Voornaam speler *
Achternaam speler *
Geboortedatum speler *
Geboorteplaats speler *
Adres: Straatnaam + huisnummer * Adres: Postcode + Gemeente *
Team vorig seizoen * U6U7U8U9U10U11U12U13U15U17U21/Beloften
E-mailadres speler of ouder *
GSM speler of ouder *
E-mailadres ouder 2
GSM ouder 2
Aangesloten broer of zus? * JANEE
Mutualiteit * CMVlaams Neutraal ZiekenfondsHelanSolidarisLMHR RailEuromutAnders
Huisarts *
Telefoonnumer huisarts *
Medische opmerkingen
Andere opmerkingen
Akkoord met de werking van de club *
